第十章妇科疾病(1)
第一节月经病
一、痛经
（一）肝郁气滞
郝某女16岁病历号51、8、482
去岁天癸初行量甚少，经来腹痛，食欲减退，两胁窜痛，情志不舒，时生烦躁，形体瘦弱，面色少华。
舌淡苔腻，脉细缓。
【辨证立法】
情志不舒，两胁窜痛，均属肝郁，肝为藏血之脏，脾为生血之源，肝病传脾，血亏不得荣养经脉，冲脉为血海，血不充则经水少而腹痛。拟调冲任，理肝脾法。
【处方】
醋柴胡5克
杭白芍10克（同炒）
醋祁艾5克
香附米6克
厚朴
玫瑰花各5克（后下）
阿胶珠10克
春砂仁5克
熟地黄各6克（同捣）
酒延胡索6克
月季
玳玳花各5克（后下）
酒川芎5克
酒当归10克
桔梗各5克
炒枳壳5克
炙甘草3克二诊：服药3剂，食欲增，精神好，两胁已不窜痛，月经尚未及期，未知经来腹痛是否有效，嘱于经前3天再服前方，以资观察。
三诊：每月经前均服前方3剂，已用过4个月，均获良效，月经量较前增多，血色鲜红，经期较准，经期腰腹不觉酸痛，精神好，食欲强，面色转为红润，拟用丸方巩固。
【处方】
每届经前1周，早、晚各服艾附暖宫丸1丸，白开水送服。
【解读】
经来腹痛，多见于初行经时不重视经期卫生，饮冷遇寒，或肝郁气滞，或血瘀，或为血虚均可致痛经。
本案则因肝郁不舒，遂有饮食少进，致血少来源，气滞血瘀，而引起痛经。初诊以缪仲淳之加减正元丹为主方，加延胡索、柴胡、香附、紫苏梗疏肝理气，养血调经，服药后不但经来腹痛治愈，而且气血渐充，食欲增，面色亦转红润矣。
杭白芍——醋柴胡（见第11页）。
生、熟地黄——砂仁（见第48页）。
当归——川芎（见第279页）。
艾叶——香附
艾叶辛香苦温，回阳救逆，温经止血，暖胞散寒止痛；香附开郁调经，行气止痛。艾叶除沉寒痼冷为主，香附开郁行气为要。二药参合，温开并举，调经散寒、理血利气、通经止痛的力量增强。用于治疗下焦虚寒，肝郁气滞，以致月经不调、少腹冷痛、宫冷不孕、带下绵绵等症。
艾叶、香附伍用，出自《寿世保元》艾附暖宫丸。治子宫虚寒不孕，月经不调，肚腹时痛，胸膈胀闷，肢怠食减，腰酸带下等。
厚朴花——玫瑰花（见第30页）。
月季花——玳玳花（见第251页）。
苏梗——桔梗（见第152页）。
（二）寒凝血瘀
武某女16岁病历号53、6、484
13周岁月经初潮，3年间只来5次，每次腹痛甚剧，量少色黑，别无他证。
舌苔正常，脉象沉迟。
【辨证立法】
《诸病源候论》云：“妇人月水来腹疼痛者由劳伤血气，以致体虚，受风冷之气，客于胞络，损冲任之脉。”故脉象沉迟，经来腹痛，治以调冲任、散寒湿为宜。
【处方】
盐荔
橘核各10克
祁艾叶6克
醋香附10克
益母草12克
炙甘草3克
砂仁5克
熟地黄各6克（同捣）
酒延胡索10克
川楝子6克
台乌药6克
醋柴胡
桂枝各3克
杭白芍10克（同炒）
酒当归10克
酒川芎5克
阿胶珠10克二诊：服药6剂，适届经期，竟然未痛，遵嘱每于经前1周即服此方数剂。
【解读】
痛经之为病，因寒者多，因热者少，辨证正确，治之匪难。本方系化裁艾附暖宫丸，胶艾四物汤，乌附汤诸方，用桂枝、柴胡，则有通调营卫之作用，其效更显。
橘核——荔枝核（见第168页）。
艾叶——香附（见第303页）。
香附——乌药
香附辛散苦降，不寒不热，善于理气开郁，为妇科调经之良药。善入血分，故有人称本品为“血中气药”。又长于宣散，能通行十二经脉，疏肝理气，调经止痛；乌药辛开温通，顺气降逆，散寒止痛，温下元，调下焦冷气。香附以行血分为主，乌药专走气分为要。香附偏于疏肝理气，乌药长于顺气散寒。二药伍用，直奔下焦，共奏行气消胀、散寒止痛之效。
香附、乌药伍用，出自《韩氏医通》青囊丸。方由香附、乌药组成，治一切气痛。局方加入甘草一味，名曰小乌沉汤，治气逆便血不止。
香附行血中之气，乌药调下焦冷气。二药合用，排气除胀力增。根据临床观察，各种原因引起的腹内积气，胀满不适，甚则疼痛，用之均易排除浊气，消胀止痛。对于急、慢性肝炎，表现为午后腹胀者，用之颇效。笔者曾尝治急性痢疾，症见里急后重者，用之亦效。清代张璐云：气行则后重除也。即是此意。
杭白芍——桂枝——柴胡（见第11页）。
川楝子——延胡索（元胡）
川楝子苦寒降泻，清肝火、除湿热、止疼痛；延胡索辛散温通，活血散瘀，理气止痛。二药伍用，相得益彰，清热除湿、行气活血、理气止痛甚效。
川楝子、延胡索伍用，名曰金铃子散，出自《活法机要》。治热厥心痛，或发或止，久不愈者。近代医者用于治疗肝郁气滞，气郁化火所引起的胸腹胁肋疼痛，或痛经，疝气痛，时发时止，食热物则疼痛增剧，舌红苔黄，脉弦或数。笔者体会，它的治疗范围很广，不论肝、胆、脾、胃、心、腹疾患，还是妇女痛经，以及疝气疼痛等症，凡属气滞血瘀，兼见热象者，用之均宜。
生熟地——砂仁（见第48页）。
二、月经过多（崩漏）
（一）子宫黏膜下肌瘤(脾肾双亏)
靳某女29岁病历号59、1、14
3年前由于过劳，适届经期，遂致淋漓不断。时多时少，日无间断，色黑紫有血块。腰腿酸楚，少腹坠痛，头晕气短，倦怠无力，经北京某医院检查诊断为子宫黏膜下肌瘤，本人不愿手术，故求诊中医设法。
舌质淡并有齿痕，六脉沉迟而弱。
【辨证立法】
月经淋漓不断，业已3年，气血双亏，虚寒为祟，血色黑紫有块，非热结之瘀，实系出血缓慢，稽留时久，凝结所致。察其脉沉迟而弱，舌质淡红，均非热证可知，拟升阳补中固涩为治。
【处方】
白术炭各6克
生地黄炭各15克
米党参10克
陈阿胶10克（另烊兑服）
紫厚朴5克
川续断
杜仲各10克
血余炭
赤石脂各10克(同布包)
干姜炭3克
鹿角胶10克（另烊兑服）
炙甘草3克
黑芥穗
升麻各5克
五倍
味子各5克（同捣）
山萸炭18克
祁艾炭10克二诊：服药10剂，此间曾血止两日，为3年来未有之现象，而后血又再来，量甚少，色亦转淡红，头晕渐好，仍觉倦怠。
前方照服，另用仙鹤草60克，荷叶30克，红鸡冠花炭60克，伏龙肝90克，煮汤澄清代水煎药。
三诊：又服10剂，出血大为减少，有时如红带，气短心跳，头晕均效，精神亦转佳，腰腿酸楚减轻，拟用丸方巩固。
【处方】
早服定坤丹1丸；晚服玉液金丹1丸。
【解读】
月经淋漓不断之症，以八纲辨之，治法各异。然医者多以出血为热，尤以血色黑紫辨为热结，投以凉血止血之药，温阳之药，似为忌用，张石顽曾为文辩驳。本案之有显效，在于辨证准确，用干姜、艾叶以暖子宫，反见血量减少，血色转鲜。施师用炭药以止血，效果殊佳，用升清药者，下病上取之也。
黑升麻——黑芥穗（见第102页）。
苍术炭——白术炭（见第28页）。
川杜仲——川续断（见第48页）。
生地炭——熟地炭（见第48页）。
血余炭——赤石脂（见第133页）。
五味子——五倍子（见第219页）。
本案施师运用炭药甚伙，其用意有异，黑升麻、黑芥穗升清止血；苍、白炭固中止血；艾叶炭、干姜炭暖宫止血；生、熟地黄炭滋阴补血、凉血止血；血余炭补阴止血，诸药参合，有补有散，相互为用，止血之功益彰。
施师临证每遇出血性病证，往往加米醋数两与药共煎，其效如神。笔者验证临床，屡用屡验。
注1：红鸡冠花甘、凉，入肝经。凉血止血，治妇人崩中漏下、赤白带下。
注2：伏龙肝又名灶中黄土、灶心土。味辛、微温。入脾、胃经。诸凡血证，证属脾胃阳虚而不能统摄者，皆宜选用。
（二）脾虚肝郁
藏某女20岁病历号51、8、635
16岁初潮，经期尚准，半年以来经行虽按期，但时间逐渐延长，每来1周多始完，最近2个月竟淋漓不止，头晕目眩，心悸气短，胸闷胀，食不香，腰酸神疲，二便睡眠正常。
舌苔薄白，脉象沉细有力。
【辨证立法】
素日体弱，又复早婚，气血未充，是以经行时间延长，脾胃不健，食欲减退，后天补给不足，肝气郁结，头晕目眩，胸闷胀满。气不摄血，冲任失固，渐趋淋漓。拟助气摄血，扶脾健中疏肝解郁之法。
【处方】黑升麻3克
芥穗6克
熟地黄各3克
砂仁6克（同捣）
厚朴花6克
茅根炭15克
玫瑰花6克
五味
倍子各3克（同捣）
沙苑子
白蒺藜各10克
炒建曲10克
阿胶珠10克
米党参6克
柏叶炭10克
生牡蛎
龙齿各10克(同打先煎)
杭白芍10克
柴胡5克(同炒)
山萸炭15克
鹿角胶6克（另烊兑服）
莲房炭10克二诊：服药2剂，月经显著减少，但仍未断，心跳气短，头晕依旧，食不香，胸胀闷，脉象如前，仍按上方加减。
【处方】
黑升麻3克
芥穗6克
阿胶珠10克
仙鹤草12克（炒）
川杜仲
续断各10克(同炒炭)
厚朴
玫瑰花各6克
谷、麦芽各10克
炒远志6克
杭白芍10克
醋柴胡5克(同炒)
莱菔缨
子各6克
酒黄芩3克
连6克
砂仁5克
熟地黄6克(同捣)
山萸炭15克
茅根炭15克
生牡蛎
龙齿各10克(同打先煎)
沙苑子
白蒺藜各10克三诊：服药3剂月经已止，食欲转佳，胸腹闷胀已愈，惟仍头晕目眩，心悸气短，下午感觉烦热，脉象不似从前之沉细。气血已亏，来复需时，改服丸剂以善其后。
【处方】
早、午各服人参归脾丸1丸；晚服玉液金丹1丸。连服1个月，白开水送服。
【解读】
经期延长，淋漓不断，证属虚也，治之多以补气健脾益肾调固冲任为法。本案除益气健脾固冲任外，因有脉沉细有力，头晕目眩，胸闷胀等症，知其因肝血不足，引起肝气郁结，故施师用柴胡、厚朴花、玫瑰花、莱菔子、莱菔缨等药，疏理郁结之气，使整个方剂，固中有散，静中有动，补而不滞。更在二诊方中加用黄芩、黄连，防其肝郁化火，转为肝热月经不调，芩、连用酒炒，以减苦寒之性过亢。用柴胡者，既可疏肝，又有升举之功。下者上升之，升麻、芥穗炒黑，更增止血之效。
黑升麻——黑芥穗（见第102页）。
生龙齿——生牡蛎（见第187页）。
五味子——五倍子（见第219页）。
生、熟地黄——砂仁（见第48页）。
杭白芍——柴胡（见第11页）。
仙鹤草——阿胶珠（见第133页）。
厚朴花——玫瑰花（见第30页）。
莱菔子——莱菔缨（见第17页）。
酒黄芩——酒黄连（见第12页）。
白蒺藜（刺蒺藜）——沙苑子（沙蒺藜）（见第47页）。
（三）心肝脾虚
高某女47岁病历号51、1、926
近1年来，经期不准，忽前忽后，忽多忽少。本月**20余日未净，量多且有血块，背痛腰酸，头晕耳鸣，心跳气短，食欲不振，四肢无力。
舌苔薄白，脉象虚弱。
【辨证立法】
时届更年之期，忽呈崩下之症，血气大伤，统摄无力。血不达于四肢则酸软倦怠，上不荣于头脑则头晕耳鸣，心血不足则气短心跳。肝不藏血，脾不统血，经期延绵20余日。心肝脾皆为掌管阴血之脏，治此三脏，当可恢复。
【处方】
野党参10克
炒远志10克
山萸炭15克
川续断
杜仲各6克
鹿角胶10克（另烊兑服）
野於术6克
土杭芍10克
莲房炭12克沙苑子
白蒺藜各10克
炙甘草5克
柏子仁10克
五味
倍子各6克
春砂仁5克
熟地黄各10克（同捣）
二诊：前方服4剂，血已渐少，精神好转，食欲增，酸楚减，睡眠甚安，心跳头晕显著减轻，仍有少量血块。原方去莲房炭，加玫瑰花、月季花各5克，再服4剂。
三诊：血已止，症状除，但昨日突然眩晕，恶心，www.youxs.org（80／60毫米汞柱）。遂又觉心跳，仍是血不上荣之症，拟补虚养血法。
【处方】
党参10克
白薇6克
远志6克
狗脊15克
阿胶珠10克（另烊兑服）
当归身6克
野於术5克
沙苑子
白蒺藜各10克
鹿角胶6克（另烊兑服）
明天麻5克
石菖蒲5克
生龙骨
牡蛎各10克（同打先煎）
【解读】
更年之期，月经多不正常，无足为虑，但下血过多则成病态。心主血，肝藏血，脾统血，主治三脏血可止，体力日复。
本案患者在诸症消失之后突然血压降低，更可说明是虚证。补虚养血，当为正治。
党参、白术、砂仁、甘草益气健脾；生熟地黄、白芍、杜仲、川断、沙苑子、狗脊补肝肾、益精血；柏子仁、远志、石菖蒲通心窍、益心气；五味子、五倍子、山萸炭、连房炭收敛止血；白薇、白蒺藜清肝热、止头晕；诸药合参，心、肝、肾、胃同治，是故疗效卓著也。
鹿角胶——阿胶珠
《本经逢源》“鹿角，生用则散热行血，消肿辟邪，熬胶则益阳补肾，强精活血，总不出通督脉、补命门之用，但胶力稍缓，不能如茸之力峻耳”；阿胶味厚，滋阴补血，益气安胎。成无己云：“阴不足者，补之以味，阿胶之甘，以补阴血。”《本草经疏》：“阿胶，主女子下血，腹内崩。”二药均为血肉有情之品，相须为用，增液补血之力益彰。